Nederlands Medisch Nautisch Genootschap

AANMELDINGSFORMULIER  LIDMAATSCHAP  NMNG
 

Naam:  
                                              

Initialen:      
                              

Academische Titel en Faculteit:  
 

Roepnaam:                    
           

Geb. Datum:         
                   

Adres:                
                                

Postcode en Woonplaats:          
 

Specialisatie:                 
            

Telefoon:             
                     

Mobiel:     
                                 

E-Mail adres:                                      


Hierbij geef ik het NMNG tevens toestemming officiële documenten naar mijn e-mail adres op te mogen sturen.


Plaats en Datum:             

 

Wij verzoeken u tevens een digitale (pas)foto van uzelf als bijlage bij de mail toe te voegen om t.z.t. deze foto te kunnen plaatsen op de NMNG website bij uw profiel, welke alleen toegankelijk is voor de leden van het NMNG.

 

Dit formulier graag retour via de email naar: secr.nmng@gmail.com

 

Aanmeldingsformulier kunt u hier ook downloaden (Pdf)

 

 

Copyright © NMNG 2011 - 2013. All Rights Reserved.